@お名前
※お名前を記入せずに連絡を下さった方は、お名前と一緒に『〇〇という内容で連絡した』という旨をお書き下さい
※お名前は、例え変わっていらしてもやりとりをした当時のもの(もしくは両方)の記入をお願いします

A連絡先

B一応ではありますが、ご本人だと確認出来ること(例えば『〇〇というサイトを経営していてリンクしていた』『〇〇のリクエストをした』など管理人が判断出来るもの)をご記入下さい

Cサイト内でお好きなお話等ありましたら書いて下さい
管理人に一言でも結構です
※任意なのでCは無くても可



以上をこちらから記入して請求して下さい




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