WRITE　ソースコード

自動改行しないで作成しています。
プレビュー機能は使用していません。
シンプルな作りになっていますので、お好みで改変してください。

HEAD

@charset "UTF-8";

@import url('https://fonts.googleapis.com/css?family=Varela+Round');

body {
    background: #fff;
    color: #333;
    font-size: 12px;
    font-family: 'Varela Round', 'STHeitiSC-Light', 'Microsoft YaHei', gulim, メイリオ, sans-serif;
    line-height: 25px;
    letter-spacing: 2px;
    text-align: center;
}

a {
    color: #333;
    text-decoration: none;
    border-bottom: 1px solid #e9dfe5;
}

a:hover, active {
    position: relative;
    top: 0;
    border-bottom: 1px solid #fff;
}

h1 {
    font-size: 16px;
    margin: 0;
    padding: 0;
    border-bottom: solid 1px #fff;
}

h2 {
    margin: 0;
    padding: 0 5px;
    border-top: solid 1px #fff;
    border-bottom: solid 1px #fff;
    position: relative;
    bottom: 1px;
    line-height: 25px;
    display: inline-block;
    font-size: 12px;
    text-align: left;
    width: 60px;
}

h3 {
    margin: 0 10px;
    padding: 0;
    line-height: 25px;
    font-size: 12px;
    text-align: left;
}

input[type], textarea {
    height: 100px;
    width: 230px;
    font-size: 12px;
    font-family: 'Fauna One', 'STHeitiSC-Light', 'Microsoft YaHei', gulim, メイリオ, sans-serif;
    line-height: 25px;
    letter-spacing: 2px;
    color: #333;
    background: #e9dfe5;
    border: none;
    border-bottom: solid 1px #fff;
        -webkit-appearance: none;
    box-shadow: none;
    margin: 0;
    padding: 0 5px;
    border-radius: 0;
    text-align: left;
}

textarea {
    background-image: linear-gradient(#fff 1px, transparent 1px);
    background-size: 25px 25px;
}

input[type=text ]{
    height: auto;
    width: 160px;
    border-top: solid 1px #fff;
}

input[type=submit]{
    height: auto;
    cursor: pointer;
    text-shadow: none;
    background: #555;
    color: #fff;
    font-weight: 200;
    margin:20px 0 0;
    border:none;
    width: 230px;
    border-radius: 5px;
    line-height: 25px;
    display: inline-block;
    font-size: 12px;
    text-align: center;
}

.wrp {
    max-width: 290px;
    margin: 50px auto 20px;
}

.form {
    margin: 30px 10px 10px;
    padding: 14px;
    background: #e9dfe5;
    border-radius: 5px;
}

.form p {
    margin: 0;
    padding: 0 5px;
    background-image: linear-gradient(#fff 1px, transparent 1px);
    background-size: 25px 25px;
    text-align: left;
    line-height: 25px;
}

.form a {
    border:none;
}

</style>

全体レイアウト

入力画面レイアウト

送信完了画面レイアウト