■お名前（必須・ＨＮ可）


■希望名簿ナンバー
※お好きな２桁の数字を入力して下さい。名簿番号として記載させていただきます。
ダブりは直近数字にて代替・未記入などはこちらにおまかせとなりますので、ご了承下さい。

※なお、５６（吾郎）と４３（清水）のみ永久欠番です。

【記入例：０４、３５、７７など】


■ＵＲＬ（入力任意）
※強制ではありませんが、サイト・ブログをお持ちの方はぜひご記入下さい。メインジャンルでなくても大丈夫です。


■２人への愛や応援メッセージをお願いします（必須）


■キャプチャ画像

■上記の数字を入力下さい